今天在工作中遇到一份病案，质控时发现它囊括了一些我们工作中关于编码规则，病案首页填写以及医保结算清单填写的常见困惑。借此机会与大家共同探讨，真诚希望得到各位老师的意见与建议。
病案首页的正面和背面
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疑惑1:出院诊断名称与疾病编码不一致
1.很多编码员将“出院诊断名称与编码一致“的要求解读为：必须是国家临床版2.0的诊断名称匹配对应的疾病编码，所以在医生的诊断库乃至第三方软件的逻辑质控规则中直接植入国家临床版2.0的电子库。我们郑重的提醒大家：这种做法是不对的。严重混淆了临床诊断与分类诊断的概念。
2.临床诊断与分类诊断是一对多的关系。这种最恰当的比喻就是我们每个人出生就有一个名字，用于区别你我他，然后我们按照一定的分类要求，比如职称，性别等对所有人进行分类。
这时候，每个人出生的名字就相当于临床诊断，供临床医生诊断疾病使用，依据是《诊断学》；
分类后每一类的名称叫做分类诊断，依据是编码规则，即《病案信息学》，供编码员做疾病分类使用。
3.工作中需要规范工作流程：
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4.所以该病案，临床诊断为”肾衰竭“，我们根据编码规则，高血压心脏和肾脏病伴有肾衰竭应合并编码，分类于I13.100，所以主要诊断编码修正为：I13.100。
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疑惑2：慢性肾衰竭心脏和肾脏病伴有肾衰竭是否合并？
1.从编码规则讲，符合条件的高血压心脏和肾脏病应该合并至I13.-（具体规则今天不做讨论）。
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2.针对该病例，有肾病科医生提出（下列讨论抛去手术操作，全部视为内科组）：
①高血压心脏和肾脏病合并为I13.-作为主要诊断编码后进入MDCF（循环系统疾病及功能障碍），对应DRG组为：
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②以肾衰竭作为主要诊断编码，入MDCL（肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍），对应DRG组为：
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所以临床医生拒绝合并编码，认为以肾衰竭作为主要诊断既符合临床又权重较高，何乐而不为？
3.我们的意见是：坚持正确的编码规则，应该合并时必须合并，权重的差距一方面是错误的历史数据导致，另一方面我们还需要从不同维度研究分组方案。
4.在困惑和纠结里，我们认真研究1.1版的分组方案，发现该病案修正后的主要诊断I13.100（映射为医保码I13.100X001)作为主要诊断时，入的并不是MDCF,而是MDCL,如下（1.1版分组方案P638）：
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MDCL主诊表
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LR1 ADRG组
综上，不论以正确的I13.100合并编码作为主要诊断编码还是以N18.400肾衰竭作为主要诊断编码，都入LR1组，兰州市的结算标准如下：
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所以这份病例的主要诊断合并为I13.100后，既符合编码规则，又不影响入组。
总结：这种从入组和医生要求考虑是否采取合并编码规则只是被当下形势反推出来的编码员的工作方式，不具备编码员质控思路的合理性。作为编码员，我们应该做好临床医生的翻译官，用正确的编码规则进行合理分类，从而产生越来越合理和正确的数据。
5.延申讨论：主要诊断编码为I13.2时，入MDCF，对应的ADRG组为FR2，DRG组及权重如下：
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这时确实会存在以合并编码（I13.2-)做主要诊断所得权重比以单纯的肾衰竭(N18.-)做主要诊断权重低的情况。于是，出现了要不要坚持合并编码规则的纠结？
疑惑3 该份病例生成医保结算清单后QY了怎么解决？
1.该病例：主要诊断I13.100x001，主要手术45.4302矛盾，主要诊断编码I13.100x001入MDCL,主要手术及操作编码45.4302入MDCG/MDCR/MDCV，主要诊断和主要手术操作不在一个MDC中，所以造成LQY。
2.主要诊断和主要手术操作不在一个MDC中，是工作中最常见的QY原因，这种情况就像，我在甘肃，您在其它省份，我们本来就不属于一个区域，此时此刻只是因为学习这一具体知识偶然相遇。
3.对于这份病例，一些地方对这一病案视为正常歧义，一些地方采取不上传造成歧义的手术操作，但是说起来很多人都是无奈的，无助的！经过我们再次研究政策文件，认为这种情况是合理的，无奈的原因是大家没有区分开住院病案首页和医保结算清单：
①医保结算清单直接从病案首页提取数据的做法是错误的，清单源于首页，但是清单有别于首页，首页依据病案首页填写规范如实填写，医保结算清单依据医保的政策填写；
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②在医保结算清单中，一次住院解决多个问题，只能选择其一进行DRG组别入组；
③某些影响DRG入组的手术，不建议填写在医保结算清单上。（具体分析见后期内容）
4.所以这份病案的解决方案是：在医保结算清单中，不填写45.4302的手术操作。
（前提：当地医保局没有“允许正常QY'的政策）。
思考与请求
我们会在后期的文章中写出关于病案首页与医保结算清单的实质性区别以及工作经验，诚恳邀请大家在后台或者加我微信（aizjizld）踊跃留言相关困惑及见解，一起讨论，共同提升。
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